Hypertenzní krize (akutní stavy ve vnitřním lékařství)
Z WikiSkript
Toto je výukový text pro pregraduální studium zveřejněný v otevřeném prostředí. Nejde o oficiální doporučené postupy. | ||||
Více podrobností najdete na stránce Vyloučení odpovědnosti. | ||||
Mezi stavy hypertenzní krize řadíme např. i tyto stavy:
- Pacienty s maligní hypertenzí – pacienti s těžkou hypertenzí, která je asociována s fundoskopickými změnami, mikroangiopatií, encefalopatie, DIC, akutní HF, akutní progresí renální insuficience. Pojem „maligní“ značí velmi špatnou prognózu těchto pacientů, pokud nejsou adekvátně léčeni.
- Pacienti s těžkou hypertenzí a jinou klinickou jednotkou, která vyžaduje okamžité snížení krevního tlaku (akutní HF, akutní infarkt myokardu, disekce aorty).
- Pacienti s náhle vzniklou těžkou hypertenzí v důsledku feochromocytomu, hypertenze je doprovázená orgánovým poškozením.
- Těhotné ženy s těžkou hypertenzní či pre-eklampsií.
Obecně rozlišujeme dva druhy hypertenzní krize:
- emergentní hypertenzi,
- kdy se zvýší STK nad 180 mmHg, resp. DTK 120 mmHg a zároveň se manifestuje poškození některého z orgánů (hypertenzní encefalopatie, iCMP, akutní srdeční selhání atd.), a
- urgentní hypertenzi
- s výrazným vzestupem TK, ovšem bez orgánového poškození.
Klinický obraz[upravit | editovat zdroj]
Mezi klinické projevy patří bolesti hlavy, dušnost, bolesti na hrudi, neklid, poruchy vízu, neurologická symptomatika.
Diferenciální diagnostika[upravit | editovat zdroj]
Do diferenciální diagnostiky těchto tohoto klinického obrazu patří následující onemocnění:
- akutní koronární syndrom,
- akutní aortální syndrom (aortální disekce, intramurální aortální hematom),
- srdeční selhání
- hyperthyroidismus,
- hypertrofická KMP,
- primární aldosteronismus,
- cévní mozková příhoda,
- intoxikace.
Diagnostika[upravit | editovat zdroj]
- V rámci anamnézy zjistit především:
- farmakologickou, včetně nedávno vysazených léků,
- u žen preeklampsie při těhotenství,
- toxikologickou anamnézu.
- Provést základní neurologické vyšetření.
- EKG, ECHO, laboratorní vyšetření včetně moči pro proteinurii a hematurii, dle klinické situace včetně D-dimerů, troponinů, NT-proBNP.
- RTG hrudníku.
- Vyšetření očního pozadí.
- Při neurologické symptomatice CT nebo MRI mozku.
- Při podezření na disekci aorty CT angiografie (v některých případech TEE).
Postup řešení[upravit | editovat zdroj]
Urgentní hypertenze[upravit | editovat zdroj]
- Anamnéza, fyzikální vyšetření, TF, TK, SpO2, 12 svodové EKG, monitorace, zajistit periferní kanylu.
- Lze podat nitráty – sublinguálně, např. isosorbid dinitrát (Isoket) jeden až dva vstřiky.
- Kaptopril (Tensiomin®) 25 až 50 mg p.o.
- U mírné dekompenzované arteriální hypertenze bez významnější symptomatologie stačí úprava stávající chronické medikace.
- Pacienta odeslat k dovyšetření kardiologem, praktickým lékařem, podat standardní antihypertenzní terapii.
Emergentní hypertenze[upravit | editovat zdroj]
- Anamnéza, fyzikální vyšetření, TF, TK, SpO2, 12 svodové EKG, monitorace, zajistit periferní kanylu.
- příliš rychlé snížení TK u starších a chronicky nemocných pacientů (hypoperfúze) a u iCMP (viz dále).
- Až na výjimky (aortální disekce), snižovat TK max o 25 % v průběhu prvních hodin do cílové hodnoty 150-160/100-110 mmHg.
- V přednemocniční péči možné podat
- nitráty sublinguálně, případně i.v. 2-4 mg bolusem
- Furosemid 40 až 80 mg i.v. u městnání
- Urapidil iniciálně bolus 25-50 mg i.v. s kontinuální pokračující infuzí.
- V rámci nemocniční péče hospitalizace a monitorace na JIP.
- Akutní koronární syndrom
- nitráty
- nitroglycerin – Perlinganit, isosorbid-dinitrát – Isoket, i.v. bolus 2-4 ml, kdy 1 ml = 1 mg
- možná kontinuální infuze 1-6 ml/h neředěného roztoku, rychlá tachyfylaxe
- pokud není manifestní srdeční selhání, lze betablokátory
- esmolol – Brevibloc/Esmocard, počáteční dávka 0,5 mg/kg i.v. jako bolus v 1 minutě, po minutě možné opakovat, poté možné podat kontinuálně 5ug/kg/min; 1 ml = 10 mg;
- metoprolol – Betaloc 2,5–5 mg , tedy 0,5 až 1 ampule pomalu i.v., poté 1-5 mg/h, kdy 1 ml = 1mg),
- nebo enalaprilát (Enap 1,25 mg, tedy 1 ampule a 6 hodin i.v, kdy 1 ml = 1,25 mg).
- nitráty
- Akutní srdeční selhání
- možno užít nitráty, diuretika (furosemid 20–80 mg, tedy 1 až 4 ampule i.v., kdy 2 ml = 20 mg)
- iCMP – nesnižuje se, pokud nedosáhne 220/120 mmHg
- u kandidátů trombolýzy 180/110 mmHg, pokud není současně srdeční selhání nebo aortální disekce.
- Pokud TK snižujeme, max o 10 % za hodinu, ne do normotenze.
- Urapidil (Ebrantil, i.v. bolus 25-50 mg, poté kontinuálně – bližší informace viz SPC)
- Aortální disekce – cílový TK systolický 100 až 120 mmHg během 20 minut
- zvolit kombinaci antihypertenziv (betablokátory + nitrát + urapidil).
- Feochromocytomová krize – nejdříve podat alfablokátor (doxazosin – Cardura XL/Zoxon, 2-4 mg p.o., možno opakovat), až poté betablokátory.
- Těhotenství – kritická hodnota již od 170/110 mmHg,
- vhodné např. nitráty, urapidil, labetalol (ne běžně dostupný), p.o. metyldopa (Dopegyt, až 8 tablet/den, 1 tableta = 250 mg), blokátory kalciových kanálů (současně podat MgSO4), betablokátory.
Vyzkoušejte si kvíz Hypertenzní krize!